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【中药美食记】圆通肾气丸 这是到最近这一年，我和助教用的肾气丸的版本： 生地黄8（砂仁0.3、天门冬0.5拌过，高梁酒泡一个月后再制丸） 泽泻3、山药4、茯苓3、山茱萸4、丹皮3、炮附子2、细辛1、生附子1、制川乌1、赤石脂1、桂枝1、清化桂0.5、肉苁蓉1、麦门冬3、五味子1、牛膝2、车前子2、青葙子2、火硝0.5、绿矾0.5 肾气丸的版本，之所以改来改去，主要是因为，身边有些人，助教和老同学，对地黄的耐受度偏低，很容易会腻膈，令到肾气丸在这些嘴刁之辈身上，不太容易达到原本期待的100%疗效，所以十几年来，一有机会，就又稍微做一点调整，到了2015年的这个版本，总算是吃过的人都算满意，在此姑且暂作定案。 张仲景的原方「崔氏八味丸」，八味药的结构： 〔（补肾）干地黄8、（泻肾）泽泻3〕补多泻少肾经组 〔（补脾肾）山药4、（泻脾肾）茯苓3〕补多泻少脾经组（亦兼入肾经） 〔（补肝）山茱萸4、（泻肝）牡丹皮3〕补多泻少肝经组（山茱萸亦兼补肾） 由前面三补三泻的结构，形成类似三列火车，把肉桂（张仲景原方是桂枝1，但张仲景时代的桂枝不像现在是用最末梢，因此比现代的桂枝要更多一点肉桂的药性）、炮附子3（原方的附子一枚，若以重量计，比例可算3）所补充的阳气引入三阴经（其中又以肾经为主）。 把阳气引入三阴经这样的药性，如果用《伤寒论》的理论框架来看，引阳入阴，这是〈厥阴篇〉治疗「阴阳分裂」的手法之一，与乌梅丸、当归四逆加味汤、麻黄升麻汤、干姜黄连黄芩人参汤，当可并列厥阴主轴方之一。 不过，以结果论，它补肾的功能也是很好，所以在「杂病」的版图，一般人把它当作补肾药来看待，亦无可厚非。 而从清代陈士铎、傅青主医派，乃至今日中医的临床实证，如果不用附子，只用肉桂，这七味就是「引火归元汤」结构。也就是说，如果要引导浮越的阳气下潜，不特别再补阳的话，有肉桂就够了。基本的辨证点是：「头目发炎，而两膝偏冷」。 再反观宋代钱乙儿科减两味的六味地黄丸，本为阳气不虚的儿童而设，但连肉桂这味「召唤浮游之火」的组头也拿掉，是不是能够顺利地收摄浮越的阳气呢？医疗效能，说来就有点……时有时无了。 如今一般中医常识，便当它是「补肾阴」的保养方用用，治阴虚火旺什么的；不能说没有效，但补肾阴的专对性便不如明朝张景岳的左归丸，而填骨随的效果亦不如《医心方》的益多散。至于要治「阴虚火旺」，张仲景〈少阴篇〉的猪肤汤、朱鸟汤（黄连阿胶汤）和〈黄瘅〉的猪膏发煎，是压倒性的完胜之方，治血虚，炙甘草汤亦是完胜之方，临床若要讲专对性的疗效，六味地黄丸就几乎没什么出场的机会了；虽然以总体体质的调理来说，味味都是好药。 可以说，六味地黄丸，在中医方剂之中，立场是特别尴尬。 而以它为基底，加入生脉散中「麦冬、五味子」的八仙长寿丸、加入「枸杞子、甘菊花」的明目地黄丸，也就跟着都一路尴尬下来。 至于加「知母、黄蘖」以泻肾火的知蘖地黄丸，则究竟算不算是一个「正确的」的方剂，都还是未知之数。因为，今日表现为「肾火旺」的患者，比较多数都是肾阳虚衰至极的「脉大为劳」之象，比较是需要大补阳气以求「阳密乃固」，并不适合再泻火。少数尺脉滑者可稍用，但加知蘖泻肾火治性欲过旺的手法，有些情况下又不如清代叶天士加芒硝来得精致入微（加芒硝则约等于挂入半帖硝矾散故）。 一般有一种很粗糙的说法，说：六味丸补肾阴，八味丸补肾阳。但，真正好用的补肾阳之方，四逆、真武、附子汤这个系列，临床疗效便十分清楚明白，八味丸到底是引阳入三阴，对应到的情况，和单纯的「肾阳虚」还是有些出入的；不是完全没效，而是有一些些打得不够准的感觉。至于六味丸，前段也说了，处境比较暧昧，高手手上用得很神效的例子很多；但功力一般般的人，说不定不容易打得精准。 所以，个人以为，要让肾气丸淋漓尽致地发挥它的本色，尽到它的价值完成，还是要以张仲景祖师爷的辨证点作用药的判断，用起来才真的会觉得「很顺手、很有效」。 张仲景用的辨证点是以下五点： 1.脚气冲心，少腹不仁。 2.消渴，饮多尿多。 3.短气有微饮，当从小便去之。苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之。 4.虚劳腰痛。 5.妇人转胞不得尿。 第一点的「脚气冲心，少腹不仁」，张仲景所认识的脚气，并不是后世日本因为维生素B摄取不足的脚气病，而比较是单纯的脚腿无力、脚麻。如果前面的第一点和第二点一起看，其实依稀可以画出一幅今日所谓「糖尿病」的临床症候群。说来「消渴」这个病，在《桂林古本伤寒杂病》论是归属于〈厥阴篇〉之中的，而今日糖尿病患者的许多症状，从性功能减退到脚大趾坏疽，也是沿着一条足厥阴肝经在发生的故事情节。 而第一个辨证点的一般临床状况，大约是脚麻、脚无力；而这个状况日趋严重时，会渐渐由脚而腿地往上爬。 因为肾气丸的功能，是把阳气导入三阴经的，三阴经是行走于两腿的内侧，所以如果有年纪大的患者，他的腿没力气，很明地是「内侧」比较软弱，或是腿酸就酸在内侧的，肾气丸就会特别地有神效。我有一位阿姨，几个月来腿内侧酸得很厉害，搞来搞去都弄不好，肾气丸吃没两三天就全好，而且之后几个月没再吃，也没再酸回来过。中药在「打对点」的时候，效果是极之明显且快速的。 当然，要如何确认这种脚麻腿软是肾气丸的主治，张仲景给了一个很好用的判断点：「少腹不仁」。因为小腹是三阴经所过之处，三阴经能量不够，小腹就会有一种僵僵钝钝的感觉。但，这种若有若无的木木的感觉，或许很多人是早已日久习惯了，便不会特别有感觉，所以临床用腹诊法会比较确实： 请这个人平躺，你一只手平按在他肚脐以上的上腹，一只手按在他小腹，两只手同时缓缓地往下按；请他「稍微用一点点腹肌的力量」抵抗你的双掌。有肾气丸证体质的人，你会很明显地感觉出他小腹腹肌的抗力，不如上腹的腹肌，这代表他的能量、元气，是比较浮在上半身的。有这样的腹诊体征的人，几乎不必细分症状，绝大多数，都是适合吃肾气丸保养的体质。 像这种体质的人，比如说有人是中年发福，而他／她肥的地方，就是只腰以下，屁股、大腿特别肥，如果用肾气丸好好吃几个月补着补着，有时会有惊人的减肥效果──但，如果是环腰一圈特别肥，后腰两侧肉垮垮垂垂的那一种，那是带脉伤了，就不归肾气丸管。 第二个辨证点：「消渴，饮多尿多」，这在临床上，就常常会让人想到糖尿病的症状了。 但在这里，我要强调的是，张仲景的医术，是对「证」在开药的，不是肾气丸可以降血糖。如果辨证点完全脗合的时候，我见过肾气丸降血糖极端神效的；但主证不合的时候，就难说。 所以，建议初学中医的读者，不要认定它是降血糖的专方，免得用了失望。 血糖偏高的人，有的人是根本没有症状，有的人只是稍微容易累一点点，有的人是脉洪大又大汗大渴的白虎加人参汤证，有的人是「胸热咽干、两足冷麻」的「宋本」（《伤寒论》宋本和桂林、长沙古本此方用法、组成都不一样）麻黄升麻汤，有的人会落在〈少阴〉真武汤、附子汤的主证框，有的是栝蒌瞿麦丸的「渴且小便不利（与频尿、尿崩正相反）」……各种情况都不同，张仲景的古方是「一个萝卜一个坑」的玩法，萝卜插错坑就没意思了。 肾气丸主治的这个症状，以病机而言，阳气虚到不沈入三阴经，便会浮越在三阳之表；三阳的阳气太多了，胃热，就易饿易渴；而三阴中的肾经阳虚了，人便会频尿，甚而尿崩。 这样的一种病机框架（可以加腹诊再确认），肾气丸是特别地好用；而临床上，这种情况，炮附子的量可以加大，用到比地黄多都可以。加一些麦冬、五味子，稍微润一下上焦；狂饿的人，稍加一点生石膏退胃火（这时附子就要更加量），也是可以的。 至于说验血验出的血糖值，则不太能成为肾气丸有效没效的指标。 因为，当今许多血糖偏高的人，因为怕血糖高，许多糖类的东西都不吃，细胞早已处于饿坏了的状态。这个时候，中药介入来调体质，身体的自愈功能被激活之后，有时反而会拉高血糖一阵子，好喂饱那些饿坏的细胞，所以，你吃肾气丸是不是有效，要看：是不是比较不那么口渴得狂想喝水？是不是比较不那么饿得慌？半夜起来跑厕所的次数是不是有明显减少？脚有没有比较不麻且变得有力了？……从这些这些对应到的「症状」去判断，才是古方派中医的思考逻辑。至于血糖值，就比较不与中医的思路正相关。 当今的所谓的血糖高，西医约略分为二型： 第一型，是胰岛素的不够；而胰岛素会不够，是因为自体的免疫力把胰岛细胞误判为敌方而加以攻击造成的。自体免疫攻击的问题，比较隶属于《伤寒论．厥阴篇》的范畴（红斑狼疮大发作则属〈阴阳毒〉），体质的调理，要找厥阴病的主证框，不要胶着在肾气丸一方，要从厥阴病医成少阴病、少阴病医成太阴病……一层一层慢慢倒推回去，治起来要稳稳地很有耐心才成。 而第二型的糖尿病，则是胰岛素的分泌并没有问题，只是细胞接受胰岛素的「受器」坏了，这样的体质就各种花样都有，要随证开药；当然，落在肾气丸主证框的人，相对是多些。 但还有一种人，甚至是受器也没坏，而是担心东担心西，每天都紧张兮兮的。那种「随时都处在备战状态」的人，说不定血糖是被肾上腺素吊高的，这一类的，则以安定自律神经为主，有时也会从虚劳或少阳病的主证框入手。 第三个辨证点：「短气有微饮」，这人总有些稀痰，时不时咳个两声，并且，总好像肺活量不够，像是吸不到足够的气，一运动起来，总是容易喘。 《金匮要略》中，张仲景给出了两个方，苓桂朮甘汤，和肾气丸。 这些停滞在肺中，阻碍肺泡换气的死水（或说痰饮），张仲景说：「当从小便去之」要设法把它排掉。抽掉它的方法，苓桂朮甘汤是从脾和膀胱两路使力排水，而肾气丸则专补强肾脏的功能。 那你说，用一招比较好呢？ 清代的傅青主、陈士铎说：初病的痰，治肺，已病的痰，治脾；久病的痰，治肾──大约可以依此原则。并且他们还补充：如果是肾虚的痰，吐在水中，会很决就化开散掉。临床上以此判断也可以。你分不清楚其实也没有关系，因为两个方都会蛮有效的。 如果允许我补充一点的话，就是，现在的人，有时肾阳虚得还蛮严重的，比如像明末清初好几家都说：感冒完了之后，断不干净的微咳，可以用肾气丸加生脉散。但是在今日临床，同样的情况，往往是真武汤加生脉散，效果更快些。真武汤直补肾脏水代谢的功能，底气的确是比苓桂味甘、苓桂朮甘、或是肾气丸要雄浑些。如果有人久咳到一咳会尿失禁的，真武汤咳嗽加减法（加细辛、干姜、五味子）再合生脉散（人参、麦冬；五味子重复不必再加），再加龙骨、牡蛎、桂枝，这样还算好用。 第四个辨证点：「虚劳腰痛」。 不晓得大家是不是有过这样的经验？大忙一场，狠狠累到过之后，有时一搬重东西，就觉得要闪到腰了？ 人的压力、疲劳，虽是一般，但人体选择「承担压力」的「部位」却是可以不同的：西方人压力大了胃痛、头痛的人多些；东方人肩膀僵、腰酸的人多些。不管文化设定是如何选取了压力的受器，但如果你的压力受器好是在腰的情况，肾气丸倒是当真好用。 如果单以闪到腰为例，刚闪到时的特效药是童子尿，慢慢修复的药物，中医一般熟知的药物是杜仲加伤科药。但以临床疗效而言，肾气丸胜过杜仲蛮多的，无论是治疗、预防，效果都好。 或许你也可以这么想：人在压力中拼命的时候，其实也就是中医俗语所说的「相火妄动」，本来潜藏在肾中的「君火」都被抽拔出去转化成相火晓掉了。中医六气中的两个火，君火的象征物是「光」（代表人的感知力），相火的象征物是「热」，像是开车用的汽油。 君火劣化成了相火，就像是汽油不够用了，烧灵魂来支援。而要把这些相火收回去重新还原成君火，一般中医俗语说的「水中伏火、导龙入海、引火归元」之法，又有谁胜得过肾气丸呢？而且你也不必如此做作，非要用减去附子的七味引火归元汤；附子是阳中之阳的药，在真武、麻黄附子细辛汤中，立刻让人感知力修复回来，是直补君火的药，当然是有附子会比较好。 第五个辨证点：「妇人转胞不得尿」。 妇人尿道塞住了尿不出来，一般而言，是尿道发炎造成的，去西医打一针消炎针倒是挺有效的。如果要说古方，消炎又通尿的，是《金匮要略》的蒲灰散──菖蒲烧灰加滑石粉──又通尿又消炎。但是，很奇怪的是，女人尿不出来的时候，的确是吃肾气丸非常有效，医理你要我说出个所以然，我也掰不出来，但总之就是有效。 不过，女人的身体，虽然是不可解之谜；但，男人年纪大愈来愈尿不出来的，以肾气丸保养，倒是理论方面合辙合拍： 男人的摄护腺、前列腺，刚好就是三条阴经的交会之处，那里的一坨肉变得大坨了，在中医是叫「阴实」（阳是能量，阴是物质，无形的能量都没了，有形的物质就乱长一通），要打破这块肉的阴实，贯通三阴经的阳气，是最合理的选择。当然，古方派中医，也有前辈倾向于开真武汤的，真武汤是运行过摄护腺的三阴经「以外」的任、督脉这两条大干道，于理亦合。 前面大约说了肾气丸在古方派的使用方式，照理说是好得不得了的仙丹一样；但是，如果你今天有类似的证状，去给中医看，说不定，这位中医所选择的处方，并不是肾气丸；亦或用了肾气丸，却不十分有效……这，又是为什么呢？ 像我们台湾这边，甚至屡屡有人说：「我吃了八味丸，结果，上火了！」本来是引火归元的下火药，为什么反而是出现反效果呢？ 于是，因为上火，就以为它太补阳，又改回不知道在吃什么的六味丸的医生、病家，大有人在。 肾气丸的「补不进去反而上火」的问题，主要是在于，后代的肾气丸，地黄，都是用熟地黄。而熟地黄，要炮制到完全不「腻膈」，是很花工夫的，就算不到九蒸九晒，至少也是要六蒸六晒，再偷工就会把整个方的药性都塞住，不但补不进去，反而把肉桂、附子的火力黏缠住，这里那里的乱烧。 我看过不只一家药局、药厂做八味丸的熟地黄，几乎都是劣质至令人咋舌，肯定是腻膈碍胃得一塌糊涂的货色。看得真的很心痛，就这一味药搞得不好，整帖方子都被废掉了。 张仲景的八味丸原方是用干地黄，完全没炮制过，反而不会太有阻抗，但干地黄的问题是药性太寒，女生吃得多了，有时月经会迟来。而张仲景用肾气丸，是注明用酒服或用粥吞，用酒的话，多少可以抵消干地黄的寒性，并且可以推送药性流通；用粥的话，目前我没读到相关的学理依据，但实际试服，是的确有让这个药消化得很舒服，胃也暖暖的，或许人过在消化粥时，会「顺便」转化掉地黄的寒性也说不定。 于是，我做肾气丸，就用干地黄，让人用酒吞；但也有人是完全不乐于饮酒的，从前还学到过一个方法：用市面一般的熟地八味丸，但另外再挂足一组助消化的药，这样用也还可以。 不过，身边很容易对地黄有腻膈反应的老同学和助教，对于前面这两种作法，以及特别指定用九蒸九晒的好熟地做丸来吃，依然不甚满意，觉得仍不能吃出十足的力道。 就这么一件事，十年来，咱们发给合作药商做药的指令是一直改来改去，老同学、新同学要求的诸多不同版本，我们合作的药商好像已搞到十种不同的版本来「任君挑选」的状态了：能喝酒又胃够强的就用基本款，有人指定九制熟地款，有人用六制熟地款就可以，有人要做济生肾气变化版，有人要加这个那个…… 有一段时间，是用干地黄入药，而入药前，而药商提议：先帮咱们把生地黄，用高梁酒浸上一个月，再入药。 而又过了两年，为了那几位嘴刁之人的需要，把消化地黄的主药「砂仁」以及引导生地黄入骨髓的引药天门冬，也拌进去一起浸酒。做到这个程度，总算几位挑剔之人试吃了也大赞。地黄消化不动这一关，姑且算是过了。 而目前定案的这一帖「圆通肾气丸」的其他加味，在此说明一下： 加肉苁蓉，是唐代认为，附子、肉桂，久服怕会偏「燥」，故尔用补肾阳又润肠，专治肾虚便秘的肉苁蓉来代替附子，从前治过一个熬夜熬到肾虚又便秘的漫画家，肾气丸加味肉苁蓉，通便的效果颇神，且对整个方剂结构只有加分没有扣分，故加入。 车前子、牛膝，是宋朝严用和《济生方》的改法，加强利水的功能，现代肾气虚的人，尤其是妇女，多少有一点点水肿倾向，于是也就加了。而牛膝本身也是引导下行的药，对方剂结构是正面的因素。严氏济生肾气丸，本来是有肉桂加量而地黄减量，但这里我不想改到张仲景的原方，肉桂、地黄的比例就姑且不动它。 肉桂，我是用一份桂枝尖，搭半份顶好的清化紫油桂，因为张仲景是用「桂枝」，而汉代的桂枝是比较大的枝，有带到油皮的肉桂和树枝两者的药性，因此在这里混用。 用细辛，并且把三分之一的炮附改用生附，是因为古代有一则医案，讲说一个人腿酸，用了肾气丸没效，在肾气丸中加了细辛才有效，这是因为他的经脉中寒气重，肾气丸原本的药性走不过去，加了搜剔经络寒气的细辛，才能把药性打通。所以就放了微量的细辛，并且生附子也是破寒气的，阴实先打散了，炮附子补阳的药性比较进得去。 加乌头，一方面是它驱风的力道比较强，另一方面是因为近代日本汉方医者的案例：中风后患者的复原，用乌头肾气丸比较有力（以西医学而言，似是激活了肾中备藏的干细胞而进行修补）。 张仲景治「心痛彻背，背痛彻心」的「乌头赤石脂丸」也是附子、乌头母子同用，药性彻透内外，而以「焊接气血」的赤石脂联属两者，故也加入了赤石脂。另一个加入赤石脂的理由，是来自于唐代方「无比山药丸」，赤石脂把补药的药性固定于人体堆栈累积的功能，亦是可取的。 麦冬、五味子，前面说了挂进半帖生脉散的八仙长寿丸结构。麦门冬本身亦是熟地黄的引经药，而五味子也是收摄肾气的要药。 ──另有一味药，也是地黄的好搭档，把骨髓中受损的部分刮除，而把地黄「吸」进去补──干漆。不过最后决定不加了。干漆独当一面大出锋头的方子，已有益多散、大黄蟅虫丸，这里就不多事让方子分心了。 青葙子、火硝、绿矾，是今人赵俊欣《十一师秘要》中的「青白散」主轴结构。青白散的功能，是广谱消灭肝炎病毒。人会虚劳，其中有一部分的原因，是体内不发病也不死人的病毒，持续复制着，在耗损人的元气。在这一点上，有这个功能也不错。 而青白散的祖方，是张仲景的硝石矾石散。硝石矾石散所治的「黑疸」，近代临床所观察，有一路是长期的肝炎病毒带原者；另有一路，是所谓的「女劳」，纵欲过度引起的肾上腺皮质功能受损，今日西医称为「艾迪生氏病」者。肾上腺皮质功能受损的人，腕关节处的皮肤会比一般人要偏黑；而这样的患者，中医所谓「肾中火毒烧骨髓」的人，在今日倒不尽然是因为性行为过度，有许多是来自于童年心理创伤的「恐伤肾」，或是有什么完全羞于告诉别人的重大侵害或凌辱之事。 硝石矾石散，单吃很难吃，所以就挂进肾气丸中。有人吃了，觉得很有效：腕关节处的黑色素沈淀逐日消褪。硝矾散修复肾上腺的功能，和肾气丸的补肾功能同路；而它清理病毒的功能，又刚好可以补肾气丸「敛邪」之不足，所以便让这两个方子二合一了。 青白散中的青葙子，本身是明目药，留着它的另一个原因，是因为加枸杞子、甘菊花的所谓「明目地黄丸」结构，「枸杞补肝、菊花舒肝于目」的这一个支流（bypass），开得有点太过于肥大了，肾气丸的主结构怕被拉歪掉，所以我也就不入杞菊，而姑且留青葙，在「明目」一事上，稍微意思意思。 前面也说了，帮我们做药的药商，迄今被我们搞出来的肾气丸版本，已经太多太杂了，所以，我的想法是：用这一个圆通肾气丸来打个大包围，把各版本归并为一个版本，以后药商就主力做这一种，会比较简单。 使用方法：一天两次，一次15~25丸，温水吞服。也可根据个人情况判断，适量加减。 |